Javascript je trenutno onemogočen v vašem brskalniku.Ko je javascript onemogočen, nekatere funkcije tega spletnega mesta ne bodo delovale.
Registrirajte svoje posebne podatke in posebna zdravila, ki vas zanimajo, in podatke, ki jih posredujete, bomo povezali s članki v naši obsežni zbirki podatkov in vam pravočasno poslali kopijo PDF po e-pošti.
Agnieszka Owczarczyk-Saczonek, Natalia Zdanowska, Ewa Wygonowska, Waldemar Placek Oddelek za dermatologijo, spolno prenosljive bolezni in klinično imunologijo, Univerze Warmia in Mazury v Olsztynu, Poljska Glasilo: Agnieszka Owczarczyk-Saczonek, dermatologija, spolni oddelek za prenosljive bolezni in klinično im. Univerza Warmia and Mazury, Olsztyn, Poljska.Wojska Polskiego 30, Olsztyn, 10-229, PoljskaTel +48 89 6786670 Faks +48 89 6786641 E-pošta [email protected] Povzetek: Hialuronska kislina (HA) je glikozaminoglikan, naravna sestavina zunajceličnega matriksa.Enaka zgradba molekule v vseh organizmih je njena glavna prednost, saj ima najmanj možnosti, da se spremeni v imunogenost.Zato je zaradi svoje biokompatibilnosti in stabilnosti na mestu implantacije najbližja idealna formulacija za uporabo kot polnilo.Ta članek vključuje razpravo o osnovnem mehanizmu neželenega imunskega odziva HA, pa tudi o mehanizmu odziva po cepljenju proti SARS-CoV-2.Neželeni imunski odziv s sistemskimi manifestacijami smo po literaturi poskušali sistematizirati v HA.Pojav nepredvidljivih reakcij na hialuronsko kislino kaže, da jih ni mogoče šteti za nevtralne ali nealergene.Spremembe kemijske strukture HA, dodatkov in individualne nagnjenosti pri bolnikih so lahko vzrok za nepredvidljive reakcije, ki vodijo do resnih zdravstvenih posledic.Posebno nevarni so pripravki neznanega izvora, slabo prečiščeni ali vsebujejo bakterijsko DNK.Zato je zelo pomembno dolgotrajno spremljanje bolnikov in izbira preparatov, odobrenih s strani FDA ali EMA.Bolniki pogosto ne poznajo posledic cenejših operacij, ki jih izvajajo ljudje brez ustreznega znanja z neregistriranimi izdelki, zato je treba javnost izobraževati in uvajati zakone in predpise.Ključne besede: hialuronska kislina, polnila, zapoznelo vnetje, avtoimunski/avtovnetni sindrom, povzročen z adjuvantom, SARS-CoV-2
Hialuronska kislina (HA) je glikozaminoglikan, naravna sestavina zunajceličnega matriksa.Proizvajajo ga dermalni fibroblasti, sinovialne celice, endotelne celice, celice gladkih mišic, celice adventitije in oociti ter se sproščajo v okoliški zunajcelični prostor.1,2 Enaka struktura molekul v vseh organizmih je njegova glavna prednost, ki je povezana z najmanjšim tveganjem imunogenosti.Zaradi biokompatibilnosti in stabilnosti mesta implantacije je skoraj idealna izbira za celotno serijo polnil.Zaradi mehanske ekspanzije tkiva po injiciranju in kasnejše aktivacije kožnih fibroblastov ima pomembno prednost, da lahko spodbudi proizvodnjo novega kolagena.2-4 Hialuronska kislina je zelo hidrofilna, ima posebne lastnosti vezave molekul vode (več kot 1000-kratnik lastne teže) in tvori razširjeno konformacijo z ogromnim volumnom v primerjavi s težo.Prav tako lahko tvori kondenz tudi pri zelo nizkih koncentracijah.lepilo.Povzroča hitro hidracijo tkiv in povečanje volumna kože.3,5,6 Poleg tega lahko vlaženje kože in antioksidativni potencial hialuronske kisline spodbujata regeneracijo kožnih celic in stimulirata proizvodnjo kolagena.5
Z leti je bilo ugotovljeno, da priljubljenost kozmetičnih postopkov z uporabo snovi, kot je HA, še naprej narašča.Po podatkih Mednarodnega združenja za estetsko plastično kirurgijo (ISAPS) je bilo leta 2019 z uporabo HA opravljenih več kot 4,3 milijona kozmetičnih posegov, kar je 15,7-odstotno povečanje v primerjavi z letom 2018. Ameriško združenje za dermatologijo (ASDS) poroča, da so dermatologi opravili 2,7 milijonov injekcij dermalnih polnil v letu 2019. 8 Izvajanje tovrstnih posegov postaja zelo donosna oblika plačljive dejavnosti.Zato zaradi pomanjkanja zakonov in predpisov v mnogih državah/regijah vedno več ljudi zagotavlja takšne storitve, običajno brez ustreznega usposabljanja ali kvalifikacij.Poleg tega so na trgu konkurenčne formulacije.Lahko so cenejši, manj kakovostni in niso odobreni s strani FDA ali EMA, kar je dejavnik tveganja za razvoj novih vrst neželenih učinkov.Glede na študijo, izvedeno v Belgiji, je večina od 14 domnevno nezakonitih testiranih vzorcev vsebovala veliko manj izdelkov, kot je navedeno na embalaži.9 Številne države imajo siva področja nezakonitih kozmetičnih posegov.Poleg tega ti postopki niso registrirani in se ne plačajo davki.
Zato je v literaturi veliko poročil o neželenih dogodkih.Ti neželeni učinki običajno povzročijo precejšnje težave pri diagnosticiranju in zdravljenju ter nepredvidljive posledice za bolnike.7,8 Preobčutljivost za hialuronsko kislino je še posebej pomembna.Patogeneza nekaterih reakcij ni povsem pojasnjena, zato terminologija v literaturi ni enotna, številna soglasja o obvladovanju zapletov pa tovrstnih reakcij še niso zajela.10,11
Ta članek vključuje podatke iz pregleda literature.Identificirajte ocenjevalne članke tako, da poiščete PubMed z naslednjimi frazami: hialuronska kislina, polnila in stranski učinki.Iskanje se nadaljuje do 30. marca 2021. Našli smo 105 člankov in jih analizirali 42.
Hialuronska kislina ni organsko ali vrstno specifična, zato lahko domnevamo, da ne povzroča alergijskih reakcij.12 Pomembno pa je vedeti, da vbrizgani izdelek vsebuje tudi dodatke, hialuronsko kislino pa pridobivamo z bakterijsko biosintezo.
Dokazano je bilo tudi, da lahko individualna nagnjenja povzročijo tveganje zapoznelih, imunsko pogojenih neželenih učinkov, povezanih z dermalnimi polnili, pri bolnikih, ki nosijo haplotipa HLA-B*08 in DR1*03.Ta kombinacija podtipov HLA je povezana s skoraj štirikratnim povečanjem verjetnosti neželenih učinkov (OR 3,79).13
Hialuronska kislina obstaja v obliki multipartikulatov, njena zasnova je preprosta, vendar je multifunkcionalna biomolekula.Velikost HA vpliva na nasprotni učinek: lahko ima protivnetne ali protivnetne lastnosti, spodbuja ali zavira celično migracijo ter aktivira ali ustavi delitev in diferenciacijo celic.14-16 Na žalost ni soglasja o razdelitvi HA.Izraz za velikost molekule.14,16,17
Pri uporabi izdelkov HMW-HA je vredno zapomniti, da naravna hialuronidaza sproži njegovo razgradnjo in spodbuja nastanek LMW-HA.HYAL2 (usidran na celični membrani) cepi HA z visoko molekulsko maso (>1 MDa) na 20 kDa fragmente.Poleg tega, če se začne preobčutljivost za HA, bo vnetje spodbudilo njegovo nadaljnjo razgradnjo (slika 1).
V primeru izdelkov HA lahko pride do nekaterih razlik v definiciji velikosti molekule.Na primer, za skupino izdelkov Juvederm (Allergan) se molekule >500 kDa štejejo za LMW-HA, >5000 kDa pa za HMW-HA.To bo vplivalo na izboljšanje varnosti izdelkov.18
V nekaterih primerih lahko HA z nizko molekulsko maso (LMW) povzroči preobčutljivost 14 (slika 2).Velja za provnetno molekulo.V izobilju je prisoten na mestih aktivnega katabolizma tkiv, na primer po poškodbi sproži vnetje z vplivom na Toll podobne receptorje (TLR2, TLR4).14-16,19 Na ta način LMW-HA spodbuja aktivacijo in zorenje dendritičnih celic (DC) in stimulira različne vrste celic, da proizvajajo protivnetne citokine, kot so IL-1β, IL-6, IL-12 , TNF-α in TGF-β, nadzoruje izražanje kemokinov in celično migracijo.14,17,20 LMW-HA lahko deluje kot z nevarnostjo povezan molekularni model (DAMP) za sprožitev prirojenih imunskih mehanizmov, podobnih bakterijskim proteinom ali proteinom toplotnega šoka.14,21 CD44 služi kot oblika receptorskega prepoznavanja vzorcev za LMW-HA.Obstaja na površini vseh človeških celic in lahko medsebojno deluje z drugimi ligandi, kot so osteopontin, kolagen in matrične metaloproteinaze (MMP).14,16,17.
Ko se vnetje umiri in ostanke poškodovanega tkiva odstranijo makrofagi, se molekula LMW-HA odstrani s CD44 odvisno endocitozo.Nasprotno pa je kronično vnetje povezano s povečanjem količine LMW-HA, zato jih lahko obravnavamo kot naravne biosenzorje statusa celovitosti tkiva.14,20,22,23 Vloga receptorja CD44 HA je bila dokazana v študijah o uravnavanju vnetja v pogojih in vivo.Pri mišjih modelih atopičnega dermatitisa zdravljenje z anti-CD44 zavira razvoj stanj, kot je artritis, ki ga povzroča kolagen, ali poškodbe kože.štiriindvajset
HA z visoko molekulsko maso (HMW) je pogosta v nedotaknjenih tkivih.Zavira nastajanje vnetnih mediatorjev (IL-1β, IL-8, IL-17, TNF-α, metaloproteinaze), zmanjšuje izražanje TLR in uravnava angiogenezo.14,19 HMW-HA vpliva tudi na delovanje makrofagov, odgovornih za regulacijo, tako da spodbuja njihovo protivnetno aktivnost za izboljšanje lokalnega vnetja.15,24,25
Skupna količina hialuronske kisline pri osebi, ki tehta 70 kg, je približno 15 gramov, njena povprečna hitrost obrata pa je 5 gramov na dan.Približno 50 % hialuronske kisline v človeškem telesu je skoncentrirane v koži.Njegova razpolovna doba je 24-48 ur.22,26 Zato je razpolovna doba nespremenjene naravne HA, preden jo hitro razcepijo hialuronidaza, naravni tkivni encimi in reaktivne kisikove vrste, le približno 12 ur.27,28 Veriga HA je bila razvita za razširitev njene stabilnosti in proizvodnjo večjih in stabilnejših molekul z daljšim časom zadrževanja v tkivu (približno nekaj mesecev) ter s podobno biokompatibilnostjo in viskoelastičnimi polnilnimi lastnostmi.28 Zamreženje vključuje večji delež kombinirane HA z molekulami z nizko molekulsko maso in manjši delež HA z visoko molekulsko maso.Ta modifikacija spremeni naravno konformacijo molekule HA in lahko vpliva na njeno imunogenost.18
Zamreževanje v glavnem vključuje zamreženje polimerov za tvorbo kovalentnih vezi, ki vključujejo predvsem (-COOH) in/ali hidroksilne (-OH) skelete.Nekatere spojine lahko spodbujajo zamreženje, kot je 1,4-butandiol diglicidil eter (BDDE) (Juvederm, Restylane, Princess), divinil sulfon (Captique, Hylaform, Prevelle) ali diepoksi oktan (Puragen).29 Vendar so epoksi skupine BDDE nevtralizirane po reakciji z HA, tako da je v izdelku mogoče najti le sledove nezreagiranega BDDE (<2 delcev na milijon).26 Zamreženi ha hidrogel je zelo prilagodljiv material, ki lahko vodi do oblikovanja 3D struktur z edinstvenimi lastnostmi (reologija, razgradnja, uporabnost).Te lastnosti spodbujajo enostavno distribucijo izdelka in hkrati spodbujajo proizvodnjo molekularnih komponent zunajceličnega matriksa.30,31<>
Da bi povečali hidrofilnost izdelka, nekateri proizvajalci dodajajo druge spojine, kot sta dekstran ali manitol.Vsak od teh dodatkov lahko postane antigen, ki stimulira imunski odziv.
Trenutno se pripravki HA proizvajajo iz specifičnih sevov Streptococcus z bakterijsko fermentacijo.(Streptococcus equi ali Streptococcus zooepidemicus).V primerjavi s predhodno uporabljenimi pripravki živalskega izvora zmanjšuje tveganje imunogenosti, vendar ne more odpraviti kontaminacije beljakovinskih molekul, bakterijskih nukleinskih kislin in stabilizatorjev.Lahko postanejo antigeni in spodbudijo gostiteljev imunski odziv, kot je preobčutljivost za izdelke HA.Zato se tehnologije proizvodnje polnil (kot je Restylane) osredotočajo na zmanjšanje kontaminacije izdelkov.32
Po drugi hipotezi je imunski odziv na HA posledica vnetja, ki ga povzročajo komponente bakterijskega biofilma, ki se ob vbrizganju izdelka prenesejo v tkiva.33,34 Biofilm je sestavljen iz bakterij, njihovih hranil in metabolitov.Vključuje predvsem glavne nepatogene bakterije, ki kolonizirajo zdravo kožo ali sluznico (na primer Dermatobacterium acnes, Streptococcus oralis, Staphylococcus epidermidis).Ti Sev je bil potrjen s testom verižne reakcije s polimerazo.33-35
Zaradi njihovih edinstvenih počasnih rastočih lastnosti in njihovih različic, imenovanih majhne kolonije, je pogosto težko identificirati patogene v kulturi.Poleg tega je lahko njihov metabolizem v biofilmu upočasnjen, kar pomaga preprečiti učinke antibiotikov.35,36 Poleg tega je sposobnost tvorbe zunajceličnega matriksa zunajceličnih polisaharidov (vključno z HA) preventivni dejavnik za fagocitozo.Te bakterije lahko ostanejo v mirovanju več let, nato pa jih zunanji dejavniki aktivirajo in sprožijo reakcijo.35-37 V bližini teh mikroorganizmov se običajno nahajajo makrofagi in celice velikanke.Lahko se hitro aktivirajo in sprožijo vnetni odziv.38 Določeni dejavniki, kot so bakterijske okužbe z bakterijskimi sevi, ki so po sestavi podobni biofilmom, lahko aktivirajo speče mikroorganizme prek mehanizmov posnemanja.Aktivacija je lahko posledica poškodbe, ki jo povzroči drug postopek dermalnih polnil.38
Težko je razlikovati med vnetjem in zapoznelo preobčutljivostjo, ki jo povzročajo bakterijski biofilmi.Če se rdeča sklerotična lezija pojavi kadarkoli po operaciji, ne glede na trajanje, je treba takoj posumiti na biofilm.38 Lahko je asimetričen in simetričen in lahko včasih vpliva na vse lokacije, kjer se med operacijo daje HA.Tudi če je rezultat kulture negativen, je treba uporabiti antibiotik širokega spektra, ki dobro prodre v kožo.Če obstajajo fibrozni noduli z naraščajočo odpornostjo, gre verjetno za granulom tujka.
HA lahko tudi stimulira vnetje prek mehanizma superantigenov.Ta odziv ne zahteva začetnih stopenj vnetja.12,39 Superantigeni sprožijo 40 % začetnih celic T in po možnosti NKT klonsko aktivacijo.Aktivacija teh limfocitov vodi do citokinske nevihte, za katero je značilno sproščanje velikih količin protivnetnih citokinov, kot so IL-1β, IL-2, IL-6 in TNF-α40.
Huda pljučnica, ki jo pogosto spremlja huda respiratorna odpoved, je primer patološkega odziva na bakterijski superantigen (stafilokokni enterotoksin B), ki poveča LMW-HA, ki ga proizvajajo fibroblasti v pljučnem tkivu.HA stimulira proizvodnjo kemokinov IL-8 in IP-10, ki igrajo pomembno vlogo pri pridobivanju vnetnih celic v pljučih.40,41 Podobne mehanizme so opazili pri poteku astme, kronične obstruktivne pljučne bolezni in pljučnice.Povečana proizvodnja COVID-19.41 LMW-HA vodi do prekomerne stimulacije CD44 in sproščanja protivnetnih citokinov in kemokinov.40 Ta mehanizem lahko opazimo tudi pri vnetju, ki ga povzročajo komponente biofilma.
Ko tehnologija proizvodnje polnil leta 1999 ni bila tako natančna, je bilo tveganje za zapoznelo reakcijo po injiciranju HA določeno na 0,7 %.Po uvedbi izdelkov visoke čistosti je pojavnost tovrstnih neželenih učinkov padla na 0,02 %.3,42,43 Vendar je uvedba polnil HA, ki združujejo visoko in nizko verigo HA, povzročila višje odstotke AE.44
Prvi podatki o tovrstnih reakcijah so se pojavili v poročilu o uporabi NASHA.To je reakcija eritema in edema, z infiltracijo in edemom v okolici, ki traja do 15 dni.To reakcijo so opazili pri 1 od 1400 bolnikov.3 Drugi avtorji so poročali o dolgotrajnejših vnetnih nodulih, ki so se pojavili pri 0,8 % bolnikov.45 Poudarili so etiologijo, povezano z beljakovinsko kontaminacijo zaradi bakterijske fermentacije.Po literaturi je pogostnost neželenih učinkov 0,15–0,42 %.3,6,43
V primeru uporabe časovnega standarda obstaja veliko poskusov klasifikacije neželenih učinkov HA.46
Bitterman-Deutsch et al.klasificirali vzroke neželenih učinkov in zapletov po operaciji s pripravki na osnovi hialuronske kisline.Vključujejo
Strokovna skupina je skušala opredeliti odziv na hialuronsko kislino glede na čas pojava po operaciji: »zgodnji« (<14 dni), »pozen« (>14 dni do 1 leta) ali »zakasnjen« (>1 leto).47-49 Drugi avtorji so odziv razdelili na zgodnji (do enega tedna), vmesni (trajanje: od enega tedna do enega meseca) in pozni (več kot en mesec).50 Trenutno se pozni in zapozneli odzivi obravnavajo kot ena celota, imenovana zapozneli vnetni odziv (DIR), ker njihovi vzroki običajno niso jasno opredeljeni in zdravljenje ni povezano z vzrokom.42 Razvrstitev teh reakcij je mogoče predlagati na podlagi literature (slika 3).
Prehodni edem na mestu injiciranja takoj po operaciji je lahko posledica mehanizma sproščanja histamina pri bolnikih, ki so nagnjeni k alergijskim reakcijam tipa 1, zlasti tistih z anamnezo kožnih bolezni.51 Samo nekaj minut po dajanju se mastociti mehansko poškodujejo in sproščajo vnetne mediatorje, ki povzročijo edem tkiva in nastanek vetrov.Če pride do odziva, ki vključuje mastocite, običajno zadostuje potek zdravljenja z antihistaminiki.51
Večja kot je poškodba kože zaradi estetske kirurgije, večji je edem, ki lahko napreduje tudi do 10-50 %.52 Glede na randomizirane dvojno slepe multicentrične dnevnike bolnikov je pogostnost edema po injiciranju zdravila Restylane ocenjena na 87 % študije 52,53
Območja na obrazu, ki so še posebej nagnjena k edemu, so ustnice, periorbitalni predeli in predeli lic.52 Za zmanjšanje tveganja se je priporočljivo izogibati uporabi velikih količin polnil, infiltracijski anesteziji, aktivni masaži in visokohigroskopskim pripravkom.Dodatki (manitol, dekstran).52
Edem na mestu injiciranja, ki traja od nekaj minut do 2-3 dni, je lahko posledica higroskopičnosti HA.To reakcijo običajno opazimo v perilipnem in periorbitalnem območju.49,54 ne smemo zamenjati z edemom, ki ga povzroča zelo redek mehanizem takojšnje alergijske reakcije (angioedem).49
Po injiciranju zdravila Restylane (NASHA) v zgornjo ustnico je bil opisan primer preobčutljivosti na angioedem.Bolnik pa je jemal tudi 2 % lidokain, ki prav tako lahko sproži preobčutljivostne reakcije tipa I.Sistemsko dajanje kortikosteroidov je povzročilo umiritev edema v 4 dneh.32
Hitro razvijajoča se reakcija je lahko posledica preobčutljivosti na kontaminacijo beljakovinskih ostankov bakterij, ki sintetizirajo HA.Interakcija med vbrizgano HA in preostalimi mastociti v tkivu je še en mehanizem za razjasnitev pojava takojšnjega odziva.Receptor CD44 na površini mastocitov je receptor za HA in ta interakcija je lahko pomembna za njihovo migracijo.32,55
Zdravljenje vključuje takojšnje dajanje antihistaminikov, sistemskih GCS ali epinefrina.46
Prvo poročilo, ki so ga objavili Turkmani et al., opisuje ženske, stare od 22 do 65 let, ki so bile podvržene operaciji HA, ki so jo izdelala različna podjetja.39 Kožne lezije se kažejo z eritemom in bolečim edemom na mestu injiciranja polnila na obrazu.V vseh primerih se odziv začne 3-5 dni po gripi podobni bolezni (povišana telesna temperatura, glavobol, vneto grlo, kašelj in utrujenost).Poleg tega so vsi bolniki prejeli aplikacijo HA (2- do 6-krat) v 4 letih, preden so se simptomi pojavili na različnih delih obraza.39
Klinična slika opisane reakcije (eritem in edem ali urtikariji podoben izpuščaj s sistemskimi manifestacijami) je podobna reakciji tipa III - psevdoserumski reakciji.Na žalost v literaturi ni poročil, ki bi potrdila to hipotezo.Poročilo o primeru opisuje bolnika z izpuščajem podobno lezijo med Sweetovim sindromom, ki je patološki znak, ki se pojavi 24-48 ur po mestu dajanja HA.56
Nekateri avtorji menijo, da je mehanizem reakcije posledica preobčutljivosti tipa IV.Predhodna injekcija HA je spodbudila nastanek spominskih limfocitov, kasnejša uporaba pripravka pa je hitro sprožila odziv celic CD4+ in makrofagov.39
Bolnik je 5 dni prejemal peroralni prednizolon 20-30 mg ali metilprednizolon 16-24 mg dnevno.Nato so odmerek zmanjšali še 5 dni.Po 2 tednih so simptomi pri 10 bolnikih, ki so prejemali peroralne steroide, popolnoma izginili.Preostali štirje bolniki so še naprej imeli blag edem.Hialuronidazo uporabljamo en mesec po pojavu simptomov.39
Glede na literaturo se po injiciranju hialuronske kisline lahko pojavijo številni zapozneli zapleti.Vendar jih je vsak avtor razvrstil na podlagi kliničnih izkušenj.Enoten izraz ali klasifikacija ni bila razvita za opis takih neželenih učinkov.Izraz neprekinjeno intermitentno zapoznelo otekanje (PIDS) so opredelili brazilski dermatologi leta 2017. 57 Beleznay et al.so leta 2015 uvedli še en izraz za opis te patologije: nodul z zapoznelim nastopom 15,58 in Snozzi et al.: sindrom napredovalega vnetnega odziva (LI).58 Leta 2020 je bil predlagan še en izraz: reakcija z zapoznelim vnetjem (DIR).48
Chung et al.poudaril, da DIR vključuje štiri vrste reakcij: 1) DTH reakcija (pravilno imenovana: zapoznela preobčutljivostna reakcija tipa IV);2) reakcija granuloma tujka;3) biofilm;4) atipična okužba.DTH reakcija je zapoznelo celično imunsko vnetje, ki je odgovor na alergene.59
Glede na različne vire lahko rečemo, da je pogostost te reakcije spremenljiva.Nedavno objavljen članek, ki so ga napisali izraelski raziskovalci.Na podlagi vprašalnika so ocenili število neželenih dogodkov v obliki DIR.Vprašalnik je izpolnilo 334 zdravnikov, ki so dajali injekcije HA.Rezultati so pokazali, da skoraj polovica ljudi ni imela diagnoze DIR, 11,4 % pa jih je odgovorilo, da so to reakcijo opazili več kot 5-krat.48 V registracijskem testu za oceno varnosti so bile reakcije, ki so jih sprožili izdelki, ki jih proizvaja Allergan, dobro dokumentirane.Po 24-mesečnem jemanju zdravila Juvederm Voluma® je približno 1 % od 103 spremljanih bolnikov poročalo o podobnih reakcijah.60 Med 68-mesečnim retrospektivnim pregledom 4702 postopkov so podoben vzorec odziva opazili pri 0,5 % bolnikov.Juvederm Voluma® je bil uporabljen pri 2342 bolnikih.15 Višji odstotek je bil opažen, ko so bili izdelki Juvederm Volbella® uporabljeni v predelu solznega žleba in ustnic.Po povprečno 8 tednih je 4,25 % (n=17) imelo ponovitve, ki so trajale do 11 mesecev (povprečno 3,17 epizod).42 Najnovejša analiza več kot tisoč bolnikov, ki so bili zdravljeni z zdravilom Vycross za 2-letno spremljanje s polnili, je pokazala, da je bila incidenca zapoznelih nodulov 1 %.57 Pogostost odziva Chunga in drugih na poročilo je zelo kritična.Po izračunih prospektivnih študij je bila pojavnost zapoznelega vnetnega odgovora 1,1 % na leto, v retrospektivnih študijah pa manj kot 1 % v obdobju od 1 do 5,5 let.Niso vsi prijavljeni primeri dejansko DIR, ker ni natančne definicije.59
Zakasnjen vnetni odziv (DIR), ki je posledica dajanja tkivnega polnila, se pojavi vsaj 2-4 tedne ali pozneje po injiciranju HA.42 Klinične manifestacije so v obliki ponavljajočih se epizod lokalnega trdnega edema, ki ga spremljata eritem in občutljivost, ali podkožnih vozličkov na mestu injiciranja HA.42,48 Noduli so lahko topli na dotik, okoliška koža pa je lahko vijolična ali rjava.Večina bolnikov ima reakcije v vseh delih hkrati.V primeru, da ste HA že uporabljali, je ne glede na vrsto polnila ali število injekcij pomemben dejavnik, ki odraža klinične manifestacije.15,39 Kožne lezije so pogostejše pri ljudeh, ki so si predhodno vbrizgali velike količine HA.43 Poleg tega je spremljajoči edem najbolj očiten po prebujanju in se čez dan nekoliko izboljša.42,44,57 Nekateri bolniki (~40 %) imajo sočasne sistemske gripi podobne manifestacije.15
Te reakcije so lahko povezane s kontaminacijo DNA, beljakovin in bakterijskega endotoksina, tudi če je koncentracija veliko nižja od koncentracije HA.15 Vendar pa je LMW-HA lahko prisoten tudi pri genetsko dovzetnih posameznikih neposredno ali prek sorodnih nalezljivih molekul (biofilmov).15,44 Vendar pojav vnetnih nodulov na določeni razdalji od mesta injiciranja, odpornost bolezni na dolgotrajno zdravljenje z antibiotiki in izključitev infektivnih patogenov (kultura in PCR testiranje) vzbujajo sum o vlogi biofilmov. .Poleg tega učinkovitost zdravljenja s hialuronidazo in odvisnost od odmerka HA kažeta na mehanizem zapoznele preobčutljivosti.42,44
Odziv zaradi okužbe ali poškodbe lahko povzroči zvišanje serumskega interferona, kar lahko poslabša že obstoječe vnetje.15,57,61 Poleg tega LMW-HA stimulira receptorje CD44 ali TLR4 na površini makrofagov in dendritičnih celic.Aktivira jih in prenaša kostimulatorne signale T celicam.15,19,24 Vnetni noduli, povezani z DIR, se pojavijo v 3 do 5 mesecih po injiciranju polnila HMW-HA (s protivnetnimi lastnostmi), ki se nato razgradijo in pretvorijo v LMW- s protivnetnimi lastnostmi HA.15
Začetek reakcije največkrat sproži drug infekcijski proces (vnetje sinusov, okužba sečil, okužba dihal, okužba zob), poškodba obraza in zobozdravstvena operacija.57 Tudi to reakcijo je povzročilo cepljenje in se je ponovila zaradi menstrualne krvavitve.15, 57 Vsako epizodo lahko povzročijo infekcijski sprožilci.
Nekateri avtorji so opisali tudi genetsko nagnjenost posameznikov z naslednjimi podtipi za odziv: HLA B * 08 ali DRB1 * 03.4 (štirikratno povečanje tveganja).13,62
Za lezije, povezane z DIR, so značilni vnetni noduli.Ločiti jih je treba od nodulov, abscesov (mehčanje, fluktuacije) in granulomatoznih reakcij (trdi vnetni noduli), ki jih povzročajo biofilmi.58
Chung et al.predlagajo uporabo izdelkov HA za kožno testiranje pred načrtovanim postopkom, čeprav je čas, potreben za razlago rezultatov testa, lahko celo 3-4 tedne.59 Posebej priporočajo take teste pri ljudeh, ki so imeli neželene dogodke.Sem že opazil.Če je test pozitiven, bolnika ne smemo ponovno zdraviti z istim polnilom HA.Vendar morda ne odpravi vseh reakcij, ker jih običajno povzročijo sprožilci, kot so sočasne okužbe, ki se lahko pojavijo kadar koli.59
Čas objave: 28. september 2021