Pooperativna nevropatska bolečina je pogosta težava, tudi če je bolnik v najboljšem stanju.Tako kot druge vrste bolečine pri poškodbah živcev je tudi nevropatsko bolečino po operaciji težko zdraviti in se običajno opira na adjuvantne analgetike, kot so antidepresivi in antikonvulzivi, ter zaviralce živcev.Razvil sem tretma z uporabo komercialno dostopne navzkrižno povezane hialuronske kisline (Restylane in Juvéderm), ki zagotavlja dolgotrajno in občutno olajšanje brez stranskih učinkov.
Premrežena hialuronska kislina je bila prvič uporabljena za zdravljenje nevropatske bolečine na letnem srečanju Ameriške akademije za medicino bolečine leta 2015 v National Harborju v Marylandu.1 V 34-mesečnem retrospektivnem pregledu grafikonov so proučevali 15 bolnikov z nevropatsko bolečino (7 žensk, 8 moških) in 22 bolečinskih sindromov.Povprečna starost bolnikov je bila 51 let, povprečno trajanje bolečine pa 66 mesecev.Povprečna ocena bolečine na vizualni analogni lestvici (VAS) pred zdravljenjem je bila 7,5 točke (od 10).Po zdravljenju je VAS padel na 10 točk (od 1,5), povprečno trajanje remisije pa je bilo 7,7 meseca.
Odkar sem predstavil svoje izvirno delo, sem zdravil 75 bolnikov s podobnimi bolečinskimi sindromi (tj. postherpetična nevralgija, sindrom karpalnega in tarzalnega kanala, Bellov paralitični tinitus, glavobol itd.).Zaradi možnega mehanizma delovanja pri delu sem to zdravljenje označil kot analgezijo z navzkrižno povezano nevralno matriko (XL-NMA).2 Predstavljam prikaz primera bolnika s trdovratno bolečino v vratu in rokah po operaciji vratne hrbtenice.
Hialuronska kislina (HA) je proteoglikan, linearni anionski polisaharid 3, sestavljen iz ponavljajočih se enot glukuronske kisline in N-acetilglukozamina.Naravno je prisoten v zunajceličnem matriksu (ECM) (56 %) kože, 4 vezivnem tkivu, epitelnem tkivu in živčnem tkivu.4,5 V zdravih tkivih je njegova molekulska masa od 5 do 10 milijonov daltonov (Da)4.
Cross-linked HA je komercialna kozmetika, ki jo je odobrila FDA.Prodaja se pod blagovnima znamkama Juvéderm6 (proizvajalec Allergan, vsebnost HA 22-26 mg/mL, molekulska masa 2,5 milijona daltonov)6 in Restylane7 (proizvajalec Galderma), vsebnost HA je 20 mg/mililiter, molekulska masa je 1 milijon Daltonov.8 Čeprav je naravna nezamrežena oblika HA tekočina in se presnovi v enem dnevu, molekularne zamrežene povezave HA združujejo njene posamezne polimerne verige in tvorijo viskoelastičen hidrogel, zato je njegova življenjska doba (6 do 12 mesecev) in sposobnost absorpcije vlage lahko absorbira 1000-kratno količino vode.5
Aprila 2016 je v našo ordinacijo prišel 60-letni moški. Po posteriorni cervikalni dekompresiji C3-C4 in C4-C5, posteriorni fuziji, lokalni avtotransplantaciji in posteriorni segmentni notranji fiksaciji se je vrat nadaljeval in dvostranska bolečina v roki.Kakovostni vijaki na C3, C4 in C5.Poškodba vratu se mu je zgodila aprila 2015, ko je pri delu padel na hrbet, ko se je z glavo udaril v vrat in začutil udarec v vratu.
Po operaciji so njegove bolečine in odrevenelost postajale vse hujše, v hrbtu rok in vratu pa je bila nenehno močna pekoča bolečina (slika 1).Med upogibom vratu so močni električni sunki sevali iz vratu in hrbtenice v zgornje in spodnje okončine.Pri ležanju na desnem boku je otrplost rok najmočnejša.
Po opravljeni računalniški tomografiji (CT), mielografiji in radiografiji (CR) so bile ugotovljene cervikalne segmentne lezije na C5-C6 in C6-C7, ki podpirajo stalno bolečino v rokah in občasno mehansko naravo bolečine pri upogibu vratu (tj. sekundarna nevropatska in spinalna bolečinska stanja ter akutna radikulopatija C6-C7).
Specifične lezije prizadenejo dvostranske živčne korenine in povezane segmente hrbtenjače spredaj, vključno z:
Kirurg za hrbtenico je posvet sprejel, vendar je menil, da za drugo operacijo ni ničesar ponuditi.
Konec aprila 2016 je pacientova desna roka prejela zdravilo Restylane (0,15 ml).Injiciranje izvedemo tako, da namestimo odprtino z iglo velikosti 20 in nato vstavimo mikrokanilo velikosti 27 (DermaSculpt) s topo konico.Za primerjavo smo levo roko obdelali z mešanico 2 % čistega lidokaina (2 ml) in 0,25 % čistega bupivakaina (4 ml).Odmerek na mesto je 1,0 do 1,5 ml.(Za navodila po korakih o tem postopku glejte stransko vrstico.) 9
Z nekaterimi modifikacijami je metoda injiciranja podobna običajnemu živčnemu bloku na ravni zapestja medianega živca (MN), ulnarnega živca (UN) in površinskega radialnega živca (SRN) na anatomski ravni.Tobačna škatlica - trikotni del roke, oblikovan med palcem in sredincem.Štiriindvajset ur po operaciji je bolnik ugotovil stalno otrplost dlani četrtega in petega prsta desne roke, brez bolečin.Otrplost v prvem, drugem in tretjem prstu je večinoma izginila, še vedno pa je bila bolečina v konicah prstov.Ocena bolečine, 4 do 5).Pekoč občutek na zadnji strani dlani je popolnoma izginil.Na splošno je občutil 75-odstotno izboljšanje.
Po 4 mesecih je pacient opazil, da se je bolečina v desni roki še vedno zmanjšala za 75 % do 85 %, stranska otrplost prstov 1 in 2 pa je bila sprejemljiva.Ni stranskih reakcij ali učinkov.Opomba: Kakršno koli olajšanje zaradi lokalne anestezije v levi roki je izginilo 1 teden po operaciji in njegova bolečina se je vrnila na izhodiščno raven te roke.Zanimivo je, da je pacient opazil, da čeprav sta pekoča bolečina in otrplost na vrhu leve roke po injiciranju lokalnega anestetika popustila, ju je nadomestila zelo neprijetna in nadležna otrplost.
Kot smo že omenili, je pacient poročal, da se je po prejemu XL-NMA nevropatska bolečina v desni roki bistveno zmanjšala.Pacienta je ponovno obiskal konec avgusta 2016, ko je poročal, da se je izboljšanje začelo zmanjševati konec julija 2016. Predlagal je izboljšano intervencijo XL-NMA za desno roko ter zdravljenje z XL-NMA za levo roko in maternični vrat -brahialno področje-bilateralno, proksimalno ramo, področje C4 in raven C5-C6.
Pacient je bil ponovno na obisku sredi oktobra 2016. Poročal je, da se mu je po posegu avgusta 2016 pekoča bolečina na vseh bolečih predelih ohranila in popolnoma izzvenela.Njegove glavne pritožbe so topa/huda bolečina na površini dlani in zadnji strani roke (različni občutki bolečine - nekateri so ostri in drugi topi, odvisno od vključenih živčnih vlaken) in tiščanje okoli zapestja.Napetost je bila posledica poškodbe živčnih korenin njegove vratne hrbtenice, ki je vključevala vlakna, ki tvorijo vse 3 glavne živce (SRN, MN in UN) v roki.
Pacient je opazil 50-odstotno povečanje rotacijskega obsega gibanja vratne hrbtenice (ROM) in 50-odstotno zmanjšanje bolečine v vratu in roki v C5-C6 in C4 proksimalnem predelu ramen.Predlagal je XL-NMA povečanje dvostranske MN in SRN – ZN in vratno-brahialno področje sta ostala izboljšana brez zdravljenja.
Tabela 1 povzema predlagani večfaktorski mehanizem delovanja.Razvrščeni so glede na njihovo bližino časovno spremenljivi antinocicepciji – od najbolj neposrednega učinka v prvih 10 minutah po injiciranju do trajnega in podaljšanega olajšanja, ki ga v nekaterih primerih opazimo eno leto ali več.
CL-HA deluje kot fizična zaščitna pregrada, tvori predelek, oslabi aktivacijo spontanih aktivnosti v aferentih vlaken C in snopa Remak ter morebitno nenormalno nociceptivno efapso.10 Zaradi polianionske narave CL-HA lahko njegove velike molekule (500 MDA do 100 GDa) popolnoma depolarizirajo akcijski potencial zaradi velikosti njegovega negativnega naboja in preprečijo kakršen koli prenos signala.Korekcija neusklajenosti LMW/HMW vodi do vnetja regulacijskega področja proteina gena 6, ki ga stimulira TNFα.To stabilizira in obnovi motnjo imunskega nevralnega preslušavanja na ravni zunajceličnega nevralnega matriksa in v bistvu prepreči dejavnike, za katere se domneva, da povzročajo kronično bolečino.11-14
V bistvu bo po poškodbi ali poškodbi zunajceličnega nevralnega matriksa (ECNM) prišlo do začetne akutne faze očitnega kliničnega vnetja, ki ga spremlja otekanje tkiva in aktivacija nociceptorjev vlaken Aδ in C.Ko pa to stanje postane kronično, bosta vnetje tkiva in preslušavanje imunskega živca vztrajno, vendar subklinično.Do kronizacije bo prišlo s ponovnim vstopom in pozitivno povratno zanko, s čimer se bo vzdrževalo in vzdrževalo provnetno stanje pred bolečino ter preprečilo vstop v fazo celjenja in okrevanja (tabela 2).Zaradi neusklajenosti LMW/HMW-HA je lahko samozadostna, kar je lahko posledica genskih aberacij CD44/CD168 (RHAMM).
V tem času lahko injekcija CL-HA popravi neskladje LMW/HMW-HA in povzroči prekinitev krvnega obtoka, kar interlevkinu (IL)-1β in TNFα omogoči, da inducirata TSG-6 za uravnavanje vnetja z uravnavanjem in zniževanjem LMW-HA. HA in CD44.To nato omogoči normalno napredovanje v protivnetno in analgetično fazo ECNM, ker lahko CD44 in RHAMM (CD168) zdaj pravilno sodelujeta s HMW-HA.Za razumevanje tega mehanizma glejte tabelo 2, ki ponazarja kaskado citokinov in nevroimunologijo, povezano s poškodbo ECNM.
Če povzamemo, lahko CL-HA obravnavamo kot super velikansko Daltonovo obliko HA.Zato je večkrat izboljšal in ohranil telesne standardne funkcije molekularne biologije za obnavljanje in zdravljenje HMW-HA, vključno z:
Ko sem s kolegi razpravljal o tem poročilu o primeru, so me pogosto spraševali: "Kako pa se učinek spremeni pri perifernem zdravljenju daleč stran od lezije vratu?"V tem primeru so znane lezije vsake CR in CT mielografije Prepoznavanje na ravni segmentov hrbtenjače C5-C6 in C6-C7 (C6 oziroma C7 živčnih korenin).Te lezije poškodujejo živčno korenino in sprednji del hrbtenjače, zato so tesen del znanega izvora korenine radialnega živca in hrbtenjače (tj. C5, C6, C7, C8, T1).In seveda bodo podprli nenehno pekočo bolečino na zadnji strani rok.Vendar pa je za nadaljnje razumevanje tega treba upoštevati koncept dohodnega dohodnega.16
Aferentna nevralgija je preprosto: "… Kljub zmanjšani ali neobčutljivosti na zunanje škodljive dražljaje (hipoalgezija ali analgezija) v delu telesa, huda spontana bolečina v distalnem delu telesa poškodbe."16 Lahko ga povzroči kakršna koli poškodba živčnega sistema, tako centralnega kot perifernega, vključno z možgani, hrbtenjačo in perifernimi živci.Aferentni živec naj bi bil posledica izgube informacij s periferije v možgane.Natančneje, pride do prekinitve aferentnih senzoričnih informacij, ki dosežejo skorjo skozi spinotalamični trakt.Domena tega snopa vključuje prenos bolečine ali nociceptivnega vnosa, koncentriranega na talamus.Čeprav je natančen mehanizem še vedno slabo razumljen, je model zelo primeren za dano situacijo (tj. te živčne korenine in segmenti hrbtenjače niso popolnoma aferentni na radialni živec).
Zato mora pri nanosu na pekočo bolečino na hrbtni strani pacientove roke v skladu z mehanizmom 3 v tabeli 1 priti do poškodbe, da se sproži provnetno, predškodljivo stanje kaskade citokinov (tabela 2).To bo posledica fizične poškodbe prizadetih živčnih korenin in segmentov hrbtenjače.Ker pa je ECNM neprekinjena in razpršena nevroimunska entiteta, ki obdaja vse živčne strukture (tj. je celota), so prizadeti senzorični nevroni prizadetih živčnih korenin C6 in C7 ter segmenti hrbtenjače neprekinjeni in stik okončin in nevroimunski stik na hrbet obeh rok.
Zato je poškodba na daljavo v bistvu posledica nenavadnega učinka proksimalnega ECNM na daljavo.15 To bo povzročilo, da CD44, CD168 (RHAMM) zaznata HATΔ in sprostijo vnetne citokine IL-1β, IL-6 in TNFα, ki aktivirajo in vzdržujejo aktivacijo distalnih vlaken C in nociceptorjev Aδ, kadar je primerno (tabela 2, #3) .S poškodbo ECNM okoli distalnega SRN se lahko XL-NMA zdaj uspešno uporablja za intervencijo in situ, da se doseže korekcija neusklajenosti CL-HA LMW/HMW-HA in regulacija vnetja ICAM-1 (CD54) (Tabela 2, # 3- #5 cikel).
Kljub temu je resnično razveseljivo zanesljivo trajno olajšanje hudih in trdovratnih simptomov z varnimi in razmeroma minimalno invazivnimi zdravljenji.Tehnika je običajno enostavna za izvedbo, najzahtevnejši vidik pa je lahko prepoznavanje senzoričnih živcev, nevronskih mrež in substrata, ki se vbrizga okoli tarče.Vendar s standardizacijo tehnologije, ki temelji na skupnih kliničnih manifestacijah, to ni težko.
Čas objave: 12. avgusta 2021